Программа как инструмент для выздоровления. Эффективность лечения, которая определяется процентом годовых ремиссий и процентом больных, которые остаются в лечебной программе в течение года, зависит не только от качества лечебной программы, но во многом от правильной организации лечебно-реабилитационного процесса. воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мероприятий, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ. Вовлечение в лечебно-реабилитационный процесс семьи, формирование микроокружения, поддерживающее установление больного трезвостью.
Цель:
Восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала. Полный отказ пациента от приема любых количеств наркотиков и алкоголя, качественное изменение личности пациента и членов его семьи, изменение взаимоотношений с окружающим миром и обретение духовного опыта. Эти цели нераздельны, так как достижение любой из них невозможно без достижения других.
Задачи медико-социальной реабилитации:
- Формирование у больного осознанной и стабильной мотивации (установки) на отказ от ПАВ и включение в реабилитационную программу.
- Осуществление лечебных мероприятий, направленных на устранение синдрома патологического влечения и предупреждение рецидива.
- Редуцирование поведенческих, аффективных, интеллектуально-мнестических расстройств, связанных с применением ПАВ.
- Санация соматического статуса больного.
- Коррекция структуры личности больного и обеспечение возможности и условий для положительного личностного развития.
- Повышение уровня общественного функционирования больного (с подключением ресурсов семьи, общества).
- Достижение реальной занятости больного: обучение, работа.
Применение четырех основных принципов реабилитации:
- Принцип партнерства, вовлечение больного в активное сотрудничество в процессе реабилитации.
- Принцип разносторонних усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга).
- Единства психосоциальных и биологических способов действия.
- Принцип этапности приложенных усилий, подчеркивающий необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса. Учитывается абилитационный и реабилитационный аспект работы с наркологическими больными.
Условия, определяющие эффективность реабилитации со стороны пациента:
- Определение у больного реабилитационного потенциала.
- Отказ больного от употребления ПАВ.
- Признание больным личной ответственности за успешную реализацию реабилитационного процесса.
- Готовность больного опираться на имеющиеся у него ресурсы, ценности, достигая задач лечения.
- Доверчивость и партнерство в отношениях со специалистами.
- Готовность развиваться, совершенствоваться.
Этапы работы
по лечению и медико-социальной реабилитации наркологических заболеваний
- Первичная консультация и мотивационное интервью (первичное консультирование больных, их родственников, мотивирование больного включением в лечебно-реабилитационную программу).
- Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств).
- Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ.
- Психотерапия и коррекция личностных расстройств.
- Медико-социальная реабилитация и противорецидивирующие мероприятия (медицинское динамическое наблюдение и формирование реабилитационной среды). Вовлечение в лечебно-реабилитационный процесс семьи, формирование микроокружения, поддерживающее установление больного трезвостью.
- Формирование лечебной субкультуры выздоравливающих больных, в том числе с привлечением пациентских самодеятельных, общественных негосударственных организаций.
Основные лечебные факторы программы
Направления:
- Конфиденциальность лечения. Информация о пациенте не распространяется.
- Отношения между персоналом и пациентами строятся на основе взаимного уважения, реализуемых в партнерской модели отношений. Возникающие проблемы решаются на «Большом круге», который является общим собранием всех пациентов и персонала, дает возможность сказать о своих чувствах, попросить и получить поддержку, разрешить конфликты.
- Медикаментозная поддержка предоставляется по необходимости. Пациент знает о такой возможности (снижаем страх перед будущим, перед ухудшением состояния). При этом любое лечение обсуждается и проводится с согласия резидента и специалистов, пациенты воздерживаются от приема препаратов без назначения врача, особенно препаратов, изменяющих психическое состояние.
- Индивидуальный план прохождения реабилитации каждого пациента.
- Групповая психотерапия и групповая динамика. Главные направления работы групп: самопознание, самораскрытие, работа с чувствами и их проявлениями, тренинг межличностного общения, овладение навыками отреагирования глубинных эмоциональных переживаний, тренинг поведения в экстремальных ситуациях, групповой анализ самостоятельной работы и задач.
- Индивидуальные консультации. Работа на сессиях индивидуальной психотерапии направлена на преодоление неэффективных способов преодоления стресса и своих переживаний (отрицание, уклонение от проблем, девальвации и т.п.) направлено на осознание личностных проблем, поиск путей их решения. Работа во время сессии дополняется задачами самостоятельной работы, индивидуальная программа выздоровления и личностного роста составляется вместе с пациентом. Это работает на укрепление его самоуважения, самоэффективности, повышения самооценки, то есть становится мощным протективным и лечебным фактором.
- Теоретическое обучение пациента. При проведении лекционных занятий о природе, специфике, развитии и последствиях наркологического заболевания, о психологических и личностных особенностях химически зависимого и членов его семьи, о всемирном движении АА/НА и многих других вопросах дает знания, необходимые для поддержания трезвости, изменения личности зависимого , преодоление им стрессов, предупреждение возможных рецидивов заболевания.
- Теоретическое и практическое изучение основ движения и программы АА и НА. Проводится в форме группового анализа выполнения индивидуальных задач, при этом пациент получает возможность в процессе активного курса лечения посещать собрания групп АА/НА, Домашних групп самопомощи, используя эти собрания для поддержки мотивации к изменению, решению сложных ситуаций, получению социальной поддержки.
- Использование различных методов саморегуляции. Освоение которых дает пациенту один из инструментов управления настроением, позволяет владеть навыками релаксации, преодоления стресса.
- Приемы рефлексии своего состояния и мониторинга. Позволяют пациенту подвести итоги дня (ежедневные процедуры, дающие пациенту возможность самоанализа своих чувств, настроений, поступков, испытанных в течение дня). Однако важнее, что такие приемы позволяют контролировать свое состояние, осознанно планировать собственные действия по преодолению возникающих проблем и нежелательных аффективных реакций.
- Работа с семьей больного. Семейные сессии направлены на налаживание взаимоотношений с близкими, преодоление дисфункциональных паттерных отношений, гармонизацию коммуникаций в семье. Способ организации для больного той социальной сетью, которая выполняет роль «буфера», смягчает стресс, предотвращает рецидивы заболевания.
- После лечебных групп, как фактор лечебного воздействия, имеют большое значение, потому что у них больные расширяют знания и навыки, полученные в процессе прохождения программы. Такие группы также становятся источником социальной поддержки, новой для больного социальной сетью, одним из инструментов преодоления кризисных ситуаций. Осуществляются после лечебной группы в амбулаторных условиях прохождения медико-социальной реабилитации.
Формы работы по выполнению программы
Для работы с пациентами используются:
Индивидуальное и групповое психологическое консультирование: метод усиления мотивации, мотивационное интервью, мотивационная психотерапия, конфронтационный метод, метод группового взаимодействия, когнитивно-поведенческий подход.
Противорецидивные тренинги групповые и индивидуальные.
Программа «12 шагов» и принципы терапевтического сообщества.
Релаксационная техника и аутогенная тренировка как антистрессовая методика.
Элементы системной домашней терапии.
Элементы гештальт-терапии.
Элементы транзактного анализа.
Медицинское наблюдение и своевременное устранение синдрома патологической тяги.
Физиотерапевтические процедуры:
- Массаж
- Кинезиотерапия
- Ароматерапия
- Релаксация
Этапы прохождения пациентом программы реабилитации
1. Диагностический (до I месяца)
Цель: Исследование причин возникновения зависимости у каждого конкретного пациента. Проведение тематических занятий, индивидуальное консультирование.
Результат: Умение признавать, анализировать и исправлять ошибки. Несет ответственность за свои решения, действия, последствия действий, не обвиняет других.
2. Мотивационный (1-2-й месяц)
Цель: Формирование у пациента навыков профилактики и предотвращения срыва. Действия: Проведение тематических занятий, индивидуальное консультирование. Результат: Пациент воспринимает критику, так как понимает, что может содержать предложения по самосовершенствованию.
3. Психологическая коррекция (2-7-й месяц)
Цель: Улучшение психоэмоционального состояния пациента. Действия: Проведение тематических занятий, индивидуальное консультирование. Результат: Пациент может оставаться верным своей цели вне зависимости от эмоционального состояния. Умеет налаживать отношения с людьми.
4. Социальная адаптация (7-9-й месяц)
Цель: повышение социального статуса пациента. Действия: Проведение тематических занятий, личное консультирование. Результат: Изменение модели поведения человека с «потребительской», на эффективную модель «создателя». Пациент черпает энергию, силу, вдохновение из повседневной жизни.
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты, прошедшие полный курс этой программы, должны овладеть следующими характеристиками.
- Не употреблять ПАР как минимум в течение 3-х месяцев,
- Иметь профессионально согласованный план поддерживающей терапии и дальнейшей работы со своими психологическими проблемами,
- Овладеть базовыми понятиями о химической зависимости и способах профилактики рецидивов,
- Быть подготовлены к регулярному посещению собрания самопомощи АА, НА, Домашней группы самопомощи, участию в противорецидивной программе.
- Быть ориентированными на дальнейшую социализацию и улучшение семейных отношений.
СТРУКТУРА ПРОГРАММЫ
Программа реабилитации включает в себя индивидуальные, групповые, семейные консультации и психотерапию; образовательная программа.
Образовательная программа:
- информационные занятия по концепции болезни и выздоровлению;
- семейное образование;
- философия духовности;
- антистрессовая программа.
Реабилитационная программа осуществляется в трех режимах; детоксикация, реабилитация, после реабилитационная программа. Максимальный успех достигается при полном последовательном прохождении пациентом всех трех режимов в порядке их уменьшения. Детоксикация (3-4 недели) включает непосредственно детоксикацию и устранение синдрома патологического влечения преимущественно медикаментозными средствами и психотерапевтическими методами, соматическую, психопатологическую и психологическую диагностику с определением структуры и уровня личного дефекта в его соотношении с реабилитационным потенциалом больного. Этап детоксикации может быть сокращен до 7-14 дней в случае, если проявление абстинентного синдрома полностью купировано, актуализации патологического влечения нет и пациент высоко мотивирован на прохождение программы медико-социальной реабилитации). Программа медико-социальной реабилитации проводится в течение 5-7 недель (в зависимости от состояния пациента и готовности перейти на следующий этап реабилитации). Включает (как минимум): 30 сессий групповой психотерапии продолжительностью 1,5 часа (5 раз в неделю); 16 сессий индивидуальной психотерапии; продолжительность сессии 1 год; 30 сборов по модели групп самопомощи (по 1,5 часа).
Образовательные занятия:
- информационные занятия по концепции болезни и выздоровлению;
- семейное образование;
- философия духовности;
- антистрессовая программа;
- профилактика инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ и т.п.).
Параллельно с занятиями и терапевтическими сессиями пациент ведет дневник эмоциональных состояний. После прохождения курса реабилитации пациентам в течение 6 месяцев проводится поддерживающая терапия (после лечебной программы в амбулаторных условиях). Программа после лечебного режима проводится 4-6 месяцев (в среднем 42 сессии групповой психотерапии).
Главная цель – обеспечить:
- Постепенное вхождение пациента в обычные средовые условия;
- Уход от образа жизни, связанного с продолжительным пребыванием в реабилитационном отделении (центре);
- Приобретение навыков самостоятельного и ответственного поведения. На этом этапе пациенты имеют возможность опробовать заново освоенные ими способы коммуникации с привычным окружением, эмоциональные и когнитивные паттерны, поведенческие модели.
Содержание программы в лечебном режиме (амбулаторном режиме):
1. 32. сессии групповой психотерапии продолжительностью 1,5 часа (2* раза в неделю); 2. Участие в группах самопомощи АА и НА каждый день, работа с куратором; 3. При прохождении курса поддерживающей терапии пациенту при необходимости назначают дополнительные сессии индивидуального консультирования и психотерапии. Все это время пациент должен посещать собрание АА/НА каждый день. Таким образом, продолжительность полного курса реабилитации (по последовательному участию пациента во всех программах) составляет 9+3 месяца.
Этапы программы
Программа может быть условно поделена на 3 этапа:
- Этап, предшествующий поступлению в реабилитационное отделение, центр («дореабилитационный»);
- Этап активной терапевтической интервенции;
- Этап формирования стойкой ремиссии, противорецидивной и поддерживающей терапии.
Каждый из этапов имеет свою стратегию и отличается от других содержанием и продолжительностью. В то же время, все они составляют одно неразрывное целое в достижении главной цели. На каждом этапе обязательно использование лекарственных препаратов пролонгированного действия, например, применение налтрексона в инъекционной форме для лечения опийной или алкогольной зависимости. Продолжительность применения таких препаратов зависит от клинического состояния пациента и в каждом конкретном случае поддерживающая терапия подбирается исключительно индивидуально.
1-й этап. Дореабилитационный. Детоксикация
Продолжительность дореабилитационного этапа может изменяться от I до 4 недель. Задача «дореабилитационного» этапа: обеспечить мотивацию и готовность к сотрудничеству пациента и по возможности привлечь членов его семьи в процесс выздоровления. Активное психотерапевтическое вмешательство не откладывается до момента, когда у пациента исчезнут симптомы острого абстинентного синдрома, а начинается с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую лечение в стационарных условиях. На этом этапе пациент и его семья знакомятся с принципами и задачами программы, согласовывают свои интересы и ожидания с возможностями программы, получают консультацию специалиста. При необходимости производится серия таких консультаций. В случае недостаточной мотивированности пациента и высокой вероятности, что он не удержится в реабилитационной программе, рекомендуется посещение собрания АА или НА, а также повторная консультация через 2-4 недели после первого обращения. Оценка эффективности 1 этапа: Успешность этого этапа оценивается от готовности пациента участвовать в реабилитационной программе, поддерживаемой ожиданием подписанием правил и условий пребывания.
2-й этап. Активная интервенция
Активное лечение начинается с момента поступления пациента в программу реабилитации. Продолжительность этапа 30-45 дней. Целью этапа активной интервенции является преодоление пациентом его «отрицания болезни» и амбивалентности, а также достижение и сохранение абстиненции, обучение первичным навыкам жизни без ПАВ. В этот период контакты пациента с обычной окружающей средой сводятся к минимуму. Как правило, ограничиваются посещения родственников, исключаются просмотр телевизионных программ и развлекательных фильмов, чтение художественной литературы, телефонные звонки.
Все время и все усилия специалистов, работающих с конкретным пациентом, посвящены одному: изменению поведения, мотивации, убеждений, эмоциональных реакций пациента таким образом, чтобы максимально усилить эффективность терапии и способствовать удержанию пациента в программе. Одной из первых интервенций является подробное описание проблем, которые привели к реабилитации пациента. При сборе первичной информации о пациенте психолог структурирует информацию, полученную таким образом, чтобы пациент мог осознать в полном объеме, какие расстройства имеют место во всех сферах его жизни. Первоначальная информация затрагивает не только вопросы медицинского или чисто психологического характера, но и проблемы, связанные с нарушением закона, финансовыми, трудоустройствами.
Часто состояние пациента в первый день не позволяет закончить описание, работа продолжается в последующие дни. В среднем этот процесс занимает не менее 3 часов.
Темы индивидуального и группового консультирования:
- Концепция лечения и симптомы при химической зависимости.
- Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.
- Структура личного времени.
- Влечение к употреблению.
- Ситуация завышенного риска.
- Социальный прессинг к употреблению.
- Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления обычного наркотика, способы их преодоления.
- Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств, не прописанных врачом и др.). Кроме того, групповое консультирование включает в себя пошаговую работу по программе «12 шагов». Тема для обсуждения на каждой сессии может быть задана либо психотерапевтом, либо психологом, либо быть выбрана в соответствии с индивидуальными потребностями пациента на данном этапе лечения. Однако при проведении консультирования должны быть рассмотрены все указанные темы.
Образовательная программа включает следующие области:
- информационные занятия по концепции болезни и выздоровлению;
- семейное образование;
- философия духовности;
- антистрессовая программа;
- профилактика инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ и т.п.).
Цепью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления об употреблении как патологического влечения, которым можно научиться управлять.
Основные темы информационных занятий по концепции болезни и выздоровлению:
Темы занятий:
- Наркомания, алкоголизм – болезнь.
- Природа зависимости.
- Поведенческие признаки зависимости.
- Медицинские симптомы зависимости.
- Формы психологической защиты зависимых.
- Психология поведения зависимых людей.
- Нейробиологическая теория зависимости.
- Программа выздоровления АА и НА.
- Нехорошие личностные характеристики и их проявления зависимости.
- Рецидивы (срывы) и стратегия их профилактики.
- Психологические причины формирования зависимости.
- Стыд и вина.
Семейное образование:
Темы:
- Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.
- Дисфункциональные семьи. Что это?
- Созависимость: признаки и симптомы.
Философия духовности:
Цель проведения занятий по философии духовности — формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувство причастности к силе большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.
Темы:
- Концепция духовности.
- Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.
- Духовные нужды и ценности.
- Концепция высшей силы в процессе выздоровления.
Антистрессовая программа:
Цель проведения антистрессовой программы – научить резидентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомить с техниками саморегуляции без применения ПАВ.
Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:
Целью этих занятий является информирование Пациентов об инфекционных заболеваниях, сопровождающих употребление ПАВ, и методы профилактики, формирования у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей. Оценка эффективности 2-го этапа: Успешность этого этапа оценивается по готовности пациента сохранять абстиненцию и продолжать участие в дальнейшей терапевтической программе, по степени привлечения к процессу терапии относительно изменений, происходящих с личностью резидента (мышление, эмоциональное реагирование, поведение, физическое здоровье) ).
3-й этап. После лечебная программа (формирование устойчивой ремиссии)
Продолжительность этапа составляет от 3 до 4 месяцев. В этот период резидент проходит в режиме поддерживающей амбулаторной терапии. Программа предусматривает участие резидента в групповой терапии, ведение дневника эмоциональных состояний, работу по шагам, посещение собрания АА, НА, Домашней группы самопомощи и работу со спонсором по программе «12 шагов».
Целью данного этапа является формирование у резидента нового образа жизни без наркотиков и алкоголя, понимание своих ценностей и жизненных задач на новом высшем уровне и обучение технике профилактики рецидивов. Резидент постепенно входит в семейную и социальную среду. С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми или забытыми приемами межличностного общения, эмоционального реагирования, навыками разрешения потенциальных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи, не связанные с употреблением ПАВ. На этом этапе пациент имеет возможность получать поддержку персонала консультироваться по поводу последствий своего поведения и эмоциональных реакций, развивать другие по сравнению с прошлыми социальными связями. К моменту окончания этапа пациент должен подготовить вместе с психологом развернутый план поддерживающей терапии и дальнейшей работы с выявленными в процессе лечения психологическими проблемами.
План после лечебной программы. Цель после лечебной программы – научиться применять в жизни все те хорошие навыки, основы которых были заложены в базовом курсе. Базовый курс не только создал фундамент выздоровления. Это еще был безопасный круг, определенный образ жизни, организованная персоналом работа по программе. Это была «рамка». Но она не применяется в реальной жизни. В самом деле, невозможно всю жизнь целый день посвящать выздоровлению. Есть еще семья, работа, отдых, многое и многое другое. Выздоровление необходимо для того, чтобы жить полной, разнообразной жизнью. Выздоровление само по себе может быть целью. Но это необходимое условие для такой жизни, и нужно научиться жить, поправляясь.