Наша методика та програма

Програма як інструмент до одужання. Ефективність лікування, яка визначається відсотком річних ремісій та відсотком хворих, які залишаються в лікувальній програмі протягом року, залежить не тільки від якості лікувальної програми, але великою мірою від правильної організації лікувально-реабілітаційного процесу Медико-соціальна реабілітація у наркології – це система медичних психологічних, виховних, освітніх, соціальних, правових, трудових заходів, спрямованих на особистісну реадаптацію хворих, їх ресоціалізацію та реінтеграцію в суспільство за умови відмови від вживання ПАР. Залучення до лікувально-реабілітаційного процесу сім’ї, формування мікрооточення, що підтримує встановлення хворого на тверезість.

Мета:

Відновлення (формування) нормативного особистісного та соціального статусу хворого на основі розкриття та розвитку його інтелектуального, морального, емоційного, творчого потенціалу. Повна відмова пацієнта від прийому будь-яких кількостей наркотиків та алкоголю,якісна зміна особистості пацієнта та членів його сім’ї, зміна взаємин з навколишнім світом та набуття духовного досвіду. Ці цілі нероздільні, так як досягнення будь-якої з них неможливе без досягнення інших.

Завдання медико-соціальної реабілітації:

1. Формування у хворого усвідомленої та стабільної мотивації (установки) на відмову від ПАР та включення до реабілітаційної програми.
2. Здійснення лікувальних заходів, спрямованих на усунення синдрому патологічного потягу та на попередження рецидиву.
3. Редукування поведінкових, афективних, інтелектуально-мнестичних розладів, пов’язаних із застосуванням ПАР.
4. Санація соматичного статусу хворого.
5. Корекція структури особистості хворого та забезпечення можливості та умов позитивного особистісного розвитку.
6. Підвищення рівня соціального функціонування хворого (з підключенням ресурсів сім’ї, суспільства).
7. Досягнення реальної зайнятості хворого: навчання, робота.

Застосування чотирьох основних принципів реабілітації:

• Принцип партнерства, залучення хворого до активної співпраці у процесі реабілітації.
• Принцип різнобічного зусиль, спрямованість їх на різні сфери функціонування (психологічну, професійну, сімейну, суспільну, сферу дозвілля).
• Єдності психосоціальних та біологічних методів впливу.
• Принцип етапності докладених зусиль, що наголошує на необхідності дотримання певної послідовності у застосуванні різних елементів реабілітаційного комплексу. Враховується абілітаційний та реабілітаційний аспект роботи з наркологічними хворими.

Умови, що визначають ефективність реабілітації з боку пацієнта:

1. Визначення у хворого реабілітаційного потенціалу.
2. Відмова хворого від вживання ПАР.
3. Визнання хворим особисту відповідальність за успішну реалізацію реабілітаційного процесу.
4. Готовність хворого спиратися на наявні в нього ресурси, цінності, досягаючи завдань лікування.
5. Довірливість та партнерство у взаєминах із фахівцями.
6. Готовність розвиватися, удосконалюватись.

Етапи роботи

з лікування та медико-соціальної реабілітації наркологічних захворювань

1. Первинна консультація та мотиваційне інтерв’ю (первинне консультування хворих, їх родичів, мотивування хворого на включення до лікувально-реабілітаційної програми).
2. Детоксикація (лікування абстинентного синдрому, соматичних, неврологічних та гострих психопатологічних розладів).
3. Лікування синдрому патологічного потягу, афективних та інших розладів, як преморбідних, і пов’язаних із хронічним вживанням психоактивних речовин.
4. Психотерапія та корекція особистісних розладів.
5. Медико-соціальна реабілітація та протирецидивні заходи (медичне динамічне спостереження та формування реабілітаційного середовища). Залучення до лікувально-реабілітаційного процесу сім’ї, формування мікрооточення, що підтримує встановлення хворого на тверезість.
6. Формування лікувальної субкультури хворих, що одужують, у тому числі із залученням пацієнтських самодіяльних, громадських недержавних організацій.

Основні лікувальні фактори програми

Напрямки:

1. Конфіденційність лікування. Інформація про пацієнта не розповсюджується.
2. Взаємини між персоналом та пацієнтами будується на основі взаємної поваги, що реалізуються у партнерській моделі відносин. Виникаючі проблеми вирішуються на «Великому колі», який є загальними зборами всіх пацієнтів та персоналу, дає можливість сказати про свої почуття, попросити та отримати підтримку, вирішити конфлікти тощо.
3. Медикаментозна підтримка надається у разі потреби. Пацієнт знає про таку можливість (що знижуємо страх перед майбутнім, перед погіршенням стану). При цьому будь-яке лікування обговорюється і проводиться за згодою резидента та спеціалістів, пацієнти утримуються від прийому препаратів без призначення лікаря, особливо препаратів, що змінюють психічний стан.
4. Індивідуальний план проходження реабілітації кожного пацієнта.
5.  Групова психотерапія та групова динаміка. Головні напрями роботи груп: самопізнання, саморозкриття, робота з почуттями та їх проявами, тренінг міжособистісного спілкування, оволодіння навичками відреагування глибинних емоційних переживань, тренінг поведінки в екстремальних ситуаціях, груповий аналіз самостійної роботи та завдань.
6. Індивідуальні консультації. Робота на сесіях індивідуальної психотерапії спрямована на подолання неефективних способів подолання стресу та своїх переживань (заперечення, ухиляння від проблем, девальвації тощо) спрямована на усвідомлення особистісних проблем, пошук шляхів їх вирішення. Робота під час сесії доповнюється завданнями для самостійної роботи, індивідуальна програма одужання та особистісного зростання складається разом із пацієнтом. Це працює на зміцнення його самоповаги, самоефективності, підвищення самооцінки, тобто також стає потужним протективним та лікувальним фактором.
7. Теоретичне навчання пацієнта. При проведенні лекційних занять про природу, специфіку, розвиток та наслідки наркологічного захворювання, про психологічні та особистісні особливості хімічно залежного та членів його сім’ї, про всесвітній рух АА/НА та багато інших питань дає знання, необхідні для підтримання тверезості, зміни особистості залежного, подолання їм стресів, попередження можливих рецидивів захворювання.
8. Теоретичне та практичне вивчення основ руху та програми АА та НА. Проводиться у формі групового аналізу виконання індивідуальних завдань, при цьому пацієнт отримує можливість у процесі активного курсу лікування відвідувати збори груп АА/НА, Домашніх груп самопомічі, використовуючи ці збори для підтримки мотивації до зміни, вирішення складних ситуацій, отримання соціальної підтримки.
9. Використання різноманітних методів саморегуляції. Освоєння яких дає пацієнту один із інструментів керування настроєм, дозволяє володіти навичками релаксації, подолання стресу.
10. Прийоми рефлексії свого стану та моніторингу. Дозволяють пацієнту підбити підсумки дня (щоденні процедури, що дають пацієнту можливість самоаналізу своїх почуттів, настроїв. вчинків, випробуваних протягом дня). Однак важливіше те, що такі прийоми дозволяють контролювати свій стан, усвідомлено планувати власні дії щодо подолання виникаючих проблем та небажаних афективних реакцій.
11. Робота із сім’єю хворого. Сімейні сесії спрямовані на налагодження взаємин з близькими, подолання дисфункціональних патерних відносин, гармонізацію комунікацій у сім’ї. Спосіб організації для хворого на ту соціальну мережу, яка виконує роль «буфера», пом’якшує стрес, запобігає рецидивам захворювання.
12. Після лікувальні групи, як фактор лікувального впливу, мають велике значення, тому що в них хворі розширюють знання та навички, отримані в процесі проходження програми. Такі групи також стають джерелом соціальної підтримки, новою для хворого соціальною мережею, є одним із інструментів подолання кризових ситуацій. Здійснюються після лікувальної групи в амбулаторних умовах проходження медико-соціальної реабілітації.

Форми роботи з виконання Програми

Для роботи з пацієнтами використовуються:

• Індивідуальне та групове психологічне консультування, зокрема: метод посилення мотивації, мотиваційне інтерв’ю, мотиваційна психотерапія, конфронтаційний метод, метод групової взаємодії, когнітивно-поведінковий підхід.
• Протирецидивні тренінги групові та індивідуальні.
• Програма «12 кроків» та принципи терапевтичного співтовариства.
• Релаксаційна техніка та аутогенне тренування як антистресова методика.
• Елементи системної сімейної терапії.
• Елементи гештальт-терапії.
• Елементи транзактного аналізу.
• Медичне спостереження та своєчасне усунення синдрому патологічної тяги.

 Фізіотерапевтичні процедури:

• Масаж
• Кінезіотерапія
• Ароматерапія
• Релаксація

Етапи проходження пацієнтом програми реабілітації

1. Діагностичний (до І місяця)

Мета: Дослідження причин виникнення залежності у кожного конкретного пацієнта. Дії: Проведення тематичних занять, індивідуальне консультування. Результат: Вміння визнавати, аналізувати та виправляти свої помилки. Несе відповідальність за свої рішення, дії, наслідки дій, не звинувачує інших.

2. Мотиваційний (1-2-й місяць)

Мета: Формування у пацієнта навичок профілактики та запобігання зриву. Дії: Проведення тематичних занять, індивідуальне консультування. Результат: Пацієнт сприймає критику, так як розуміє, що може містити пропозиції для самовдосконалення.

3. Психологічна корекція (2-7-й місяць)

Мета: Поліпшення психоемоційного стану пацієнта. Дії: Проведення тематичних занять, індивідуальне консультування. Результат: Пацієнт може залишатися вірним своєї мети, незалежно від емоційного стану. Вміє налагоджувати стосунки з людьми.

4. Соціальна адаптація (7-9-й місяць)

Мета: Підвищення соціального статусу пацієнта. Дії: Проведення тематичних занять, особисте консультування. Результат: Зміна моделі поведінки людини із “споживчої”, на ефективну модель “творця”. Пацієнт черпає енергію, силу, натхнення із повсякденного життя.

ОЧІКУВАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Пацієнти, що пройшли повний курс цієї програми повинні оволодіти наступними характеристиками.

• Не вживати ПАР як мінімум протягом 3-х місяців,
• Мати професійно узгоджений план підтримуючої терапії та подальшої роботи зі своїми психологічними проблемами,
• Оволодіти базовими поняттями про хімічну залежність та способи профілактики рецидивів,
• Бути підготовленими до регулярного відвідування зборів самодопомоги АА,НА, Домашньої групи самопомочі, участі у протирецидивній програмі.
• Бути орієнтованими на подальшу соціалізацію та покращення сімейних відносин.

СТРУКТУРА ПРОГРАМИ

Програма реабілітації включає індивідуальні, групові, сімейні консультації та психотерапію; освітню програму.

Освітня програма:

• інформаційні заняття з концепції хвороби та одужання;
• сімейна освіта;
• філософія духовності;
• антистресова програма.

Реабілітаційна програма здійснюється у трьох режимах; детоксикація, реабілітація, після реабілітаційна програма. Максимальний успіх досягається при повному послідовному проходженні пацієнтом всіх трьох режимів в порядку зменшення їх інтенсивності. Детоксикація (3-4 тижня) включає безпосередньо детоксикацію та усунення синдрому патологічного потягу переважно медикаментозними засобами та психотерапевтичними методами, соматичну, психопатологічну та психологічну діагностику з визначенням структури та рівня особистісного дефекту у його співвідношенні з реабілітаційним потенціалом хворого. Етап детоксикації може бути скорочений до 7-14 днів у випадку, якщо проява абстинентного синдрому повністю купована, актуалізації патологічного потягу немає і пацієнт високо мотивований на проходження програми медико-соціальної реабілітації). Програма медико-соціальної реабілітації проводиться протягом 5-7 тижнів (залежно від стану пацієнта та його готовності перейти на слідуючий етап реабілітації). Включає (як мінімум): 30 сесій групової психотерапії тривалістю 1,5 години (5 разів на тиждень); 16 сесій індивідуальної психотерапії, тривалість сесії 1 рік; 30 зборів за моделлю груп самодопомоги (по 1,5 години).

Освітні заняття:

• інформаційні заняття з концепції хвороби та одужання;
• сімейну освіту;
• філософія духовності;
• антистресова програма;
• профілактика інфекційних захворювань (гепатит, ВІЛ тощо).

Паралельно із заняттями та терапевтичними сесіями пацієнт веде щоденник емоційних станів. Після проходження курсу реабілітації для пацієнтів протягом 6 місяців проводиться підтримуюча терапія (після лікувальної програми в амбулаторних умовах). Програма після лікувального режиму проводиться 4-6 місяців (в середньому 42 сесії групової психотерапії).

Головна мета – забезпечити:

1.  Поступове входження пацієнта у звичні середовищні умови;
2.  Відхід від способу життя, пов’язаного із тривалим перебуванням у реабілітаційному відділенні (центрі);
3. Набуття навичок самостійної та відповідальної поведінки. На цьому етапі пацієнти мають можливість випробувати наново освоєні ними способи комунікації зі звичним оточенням, емоційні та когнітивні патерни, поведінкові моделі.

Зміст програми у лікувальному режимі (амбулаторному режимі):

1. 32. сесії групової психотерапії тривалістю 1,5 години (2* рази на тиждень); 2. Участь у групах самодопомоги АА та НА щодня, робота з куратором; 3. Під час проходження курсу підтримуючої терапії пацієнту при необхідності призначають додаткові сесії індивідуального консультування та психотерапії. Весь цей час пацієнт повинен відвідувати збори АА/НА щодня. Таким чином, тривалість повного курсу реабілітації (за послідовною участю пацієнта у всіх програмах) становить 9+3 місяці.

Етапи програми

Програма може бути умовно поділена на 3 етапи:

1. Етап, що передує надходженню до реабілітаційного відділення, центр («дореабілітаційний»);
2. Етап активної терапевтичної інтервенції;
3. Етап формування стійкої ремісії, протирецидивної та підтримуючої терапії.

Кожен з етапів має власну стратегію та відрізняється від інших змістом та тривалістю. Водночас усі вони становлять одне нерозривне ціле у досягненні головної мети. На кожному етапі обов’язкове використання лікарських препаратів пролонгованої дії, наприклад застосування налтрексону в ін’єкційній формі для лікування опійної або алкогольної залежності. Тривалість застосування таких препаратів залежить від клінічного стану пацієнта і в кожному конкретному випадку підтримуюча терапія підбирається суто індивідуально.

1-й етап. Дореабілітаційний. Детоксикація

Тривалість дореабілітаційного етапу може змінюватись від I до 4 тижнів. Завдання «дореабілітаційного» етапу: забезпечити мотивацію та готовність до співпраці пацієнта та по можливості залучити членів його сім’ї до процесу одужання. Активне психотерапевтичне втручання не відкладається до моменту, коли у пацієнта зникнуть симптоми гострого абстинентного синдрому, а починається з моменту вступу в медичну організацію, що надає лікування в стаціонарних умовах. На цьому етапі пацієнт та його сім’я знайомляться з принципами та завданнями програми, узгоджують свої інтереси та очікування з можливостями програми, отримують консультацію спеціаліста. За необхідності проводиться серія таких консультацій. У разі недостатньої мотивованості пацієнта та високої ймовірності того, що він не утримається у реабілітаційній програмі, рекомендується відвідування зборів АА або НА, а також повторна консультація через 2-4 тижні після першого звернення. Оцінка ефективності 1-го етапу: Успішність цього етапу оцінюється від готовності пацієнта брати участь у реабілітаційній програмі, що підтримується очікуванням підписанням правил і умов перебування.

2-й етап. Активна інтервенція

Активне лікування починається з моменту вступу пацієнта до програми реабілітації. Тривалість етапу 30-45 днів. Метою етапу активної інтервенції є подолання пацієнтом його «заперечення хвороби» та амбівалентності, а також досягнення та збереження абстиненції, навчання первинних навичок життя без ПАР. У цей період контакти пацієнта з звичайним навколишнім середовищем зводяться до мінімуму. Як правило, обмежуються відвідування родичів, виключаються перегляд телепередач та розважальних фільмів, читання художньої літератури, телефонні дзвінки.

Весь час і всі зусилля фахівців, які працюють з конкретним пацієнтом, присвячені одному: зміні поведінки, мотивації, переконань, емоційних реакцій пацієнта таким чином, щоб максимально посилити ефективність терапії та сприяти утриманню пацієнта у програмі. Однією з перших інтервенцій є докладний опис проблем, які призвели до реабілітації пацієнта. При збиранні первинної інформації про пацієнта психолог структурує інформацію, отриману таким чином, щоб пацієнт мав можливість усвідомити у повному обсязі, які розлади мають місце у всіх сферах його життя. Первинна інформація зачіпає не лише питання медичного чи суто психологічного характеру, а й проблеми, пов’язані з порушенням закону, фінансовими, працевлаштуваннями.

Часто стан пацієнта у перший день не дозволяє закінчити опис, тоді робота продовжується у наступні дні. У середньому цей процес займає щонайменше 3 годин.

Теми індивідуального та групового консультування:

• Концепція лікування та відповідні симптоми при хімічній залежності.
• Люди, місця, речі, які викликають у пацієнта бажання вживати ПАР.
• Структура особистого часу.
• Потяг до вживання.
• Ситуація підвищеного ризику.
• Соціальний пресинг до вживання.
• Гострі симптоми, що виникають після відмови від вживання звичного наркотику, способи їхнього подолання.
• Вживання інших наркотичних речовин (алкоголю, ліків, які не прописані лікарем та ін.). Крім того, групове консультування включає покрокову роботу за програмою «12 кроків». Тема для обговорення на кожній сесії може бути задана або психотерапевтом або психологом, або бути обрана відповідно до індивідуальних потреб пацієнта на даному етапі лікування. Однак під час проведення консультування мають бути розглянуті усі зазначені теми.

Освітня програма охоплює такі області:

• інформаційні заняття з концепції хвороби та одужання;
• сімейну освіту;
• філософія духовності;
• антистресова програма;
• профілактика інфекційних захворювань (гепатит, ВІЛ тощо).

Ланцюгом проведення освітніх програм є зміна у пацієнта ставлення до вживання ПАР та формування уявлення про вживання як патологічного потягу, яким можна навчитися управляти.

Основні теми інформаційних занять з концепції хвороби та одужання:

Теми занять:

1. Наркоманія, алкоголізм – хвороба.
2. Природа залежності.
3. Поведінкові ознаки залежності.
4. Медичні симптоми залежності.
5. Форми психологічного захисту залежних.
6. Психологія поведінки залежних людей.
7. Нейробіологічна теорія залежності.
8. Програма одужання АА та НА.
9. Негативні особистісні показники та його прояви залежності.
10. Рецидиви (зриви) та стратегії їх профілактики.
11. Психологічні чинники формування залежності.
12. Сором та вина.

Сімейна освіта:

Теми:

1. Алкоголізм та наркоманія – хвороба сімейна.
2. Дисфункціональні сім’ї. Що це?
3. Співзалежність: ознаки та симптоми.

Філософія духовності:

Мета проведення занять з філософії духовності – формування у пацієнта духовних цінностей та потреб, а також почуття причетності до сили, більшої, ніж його власна, що допоможе йому розвинути стиль життя, вільний від наркотиків.

Теми:

1. Поняття духовності.
2. Три основних компоненти одужання: чесність, відкритість, готовність намагатися.
3. Духовні потреби та цінності.
4. Концепція Вищої сили у процесі одужання.

Антистресова програма:

Мета проведення антистресової програми – навчити резидентів справлятися з напруженими життєвими ситуаціями, познайомити з техніками саморегуляції без застосування ПАР.

Заняття з профілактики інфекційних захворювань:

Метою цих занять є інформування Пацієнтів про інфекційні захворювання, що супроводжують вживання ПАР, та методи профілактики, формування у пацієнтів відповідальності за їх здоров’я та здоров’я інших людей. Оцінка ефективності 2-го етапу: Успішність цього етапу оцінюється за готовністю пацієнта зберігати абстиненцію та продовжувати участь у подальшій терапевтичній програмі, за ступенемзалучення до процесу терапії, щодо змін, що відбуваються з особистістю резидента (мислення, емоційне реагування, поведінка, фізичне здоров’я).

3-й етап. Після лікувальна програма (формування сталої ремісії)

Тривалість етапу становить від 3 до 4 місяців. У цей період резидент проходить у режимі підтримуючої амбулаторної терапії. Програма передбачає участь резидента у груповій терапії, ведення щоденника емоційних станів, роботу за кроками, відвідування зборів АА, НА, Домашньої групи самопомочі та роботу зі спонсором за програмою «12 кроків».

Метою даного етапу є формування у резидента нового стилю життя без наркотиків та алкоголю, розуміння своїх цінностей та життєвих завдань на новому вищому рівні та навчання техніці профілактики рецидивів. Резидент поступово входить у сімейне та соціальне середовище. З допомогою співробітників і членів терапевтичного співтовариства він опановує новими себе чи забутими прийомами міжособистісного спілкування, емоційного реагування, навичками вирішення потенційних конфліктів, освоює моделі тверезої поведінки, встановлює нові соціальні зв’язки, які пов’язані з вживанням ПАР. На цьому етапі пацієнт має можливість отримувати підтримку персоналу консультуватися щодо наслідків своєї поведінки та емоційних реакцій, розвивати інші в порівнянні з минулими соціальними зв’язками. На момент закінчення етапу пацієнт повинен підготувати разом із психологом розгорнутий план підтримуючої терапії та подальшої роботи з виявленими у процесі лікування психологічними проблемами.

План після лікувальної програми. Мета після лікувальної програми – навчитися застосовувати у житті всі ті добрі навички, основи яких було закладено у базовому курсі. Базовий курс не лише створив фундамент одужання. Це ще було безпечне коло, певний спосіб життя, організована персоналом робота за програмою. То була «рамка». Але вона не застосовується у реальному житті. Справді, неможливо все життя цілий день присвячувати одужанню. Є ще сім’я, робота, відпочинок, багато та багато іншого. Одужання необхідно для того, щоб жити повним, різноманітним життям. Одужання саме собою може бути метою. Але це необхідна умова для такого життя, і треба навчитися жити, одужуючи.